antenatal-banner
 
 

RESOURCES
PATIENT FORM

Online Patient Form (Afrikaans)

 
 

    DATUM:

    LEER NO:

     

    PASIëNT NAAM:

    VAN:

    OUDERDOM:

    BEROEP:

    WERKGEWER:

     

    HUWELIKSTATUS:

    EGGENOOT NAAM:

    OUDERDOM:

    EGGENOOT VAN:

    EGGENOOT BEROEP:

     

    HOOFKLAGTES: (Hoekom u Dr kom sien)

    1:

    2:

    3:

     

    INFERTILITEIT: Pobeer u huidiglik swanger raak?......................tydperk (Hoe lank al)?......
    Indien JA, vul asb die Infertiliteit afdeling ook in.

    VERWYSING

    Is u verwys?

    JA

    Nee

    Verwys deur wie?

    Verwysende Dr se naam:

    Vriendin of Familielid?

    Internet soektog of Webblad?

    Self verwysing?

    Het u n ander Dr in oor die laaste 6 maande gesien?

    Het u enige bloedtoetse gehad in die afgelope 6 12 maande?

    Wanneer?

    Watter laboratorium?

    Het u enige spesiale ondersoeke gehad (bv Mammogram, Been digtheid)?

    Indien “Ja” watter

    Is u huidiglik swanger?

     

    KONTRASEPSIE:

    Is u seksueel aktief?

    Watter voorbehoeding gebruik u?

     

    SWANGERSKA:

    Hoeveel keer was u reeds swanger?

    Het u enige keisersnitte gehad? G T P A L

    miskrame gehad? Hoevee l?

     

    vroeggebore babas (< 37 weke) gehad?

    Het u geborsvoed?

    aan enige depressie gely na die geboorte van u kind?

     

    Jaar van Swangerskappe

    Manlik/Vroulik

    Metode van verlossing

    Gestasie/duur van swangerskap

    Komplikasies

     

    PAPSMEER:

    Wanneer was u laaste papsmeer?

    Was dit al ooit abnormaal?

    LNM: Datum van die eerste dag van u laaste Menstruasie?.

     

    MENSTRUASIE:

    Op watter ouderdom het u Menstruasie begin?

    Wanneer het u laaste menstruasie begin +/-?

    Beskryf jou Menstruasie siklus: is dit GEREELD?

    ONGEREELD?

    slaan u siklus oor?

    Menstrueer u meer as 1 keer 'n maand?

    Hoeveel dae het u laaste menstruasie siklus geduur?

    Was dit normaal?

    Swaar

    of Lig?

     

    DISMENOREE:

    Ervaar u pyn tydens u Menstruasie siklus?.

    Hoe sou u die pyn beskryf? Min

    Matig

    Erge pyn

    Het u nodig om pyn Medikasie te neem tydens u siklus?

     

    DISPAREUNIE:

    Ervaaru enige pyn TYDENS gemeenskap?

    OF NA gemeenskap?

    Indien “Ja” spesifiseer asb: Diep pyn?

    Vaginale Pyn?

     

    ENDOKRIEN: Ervaar u enige van die volgende

    warm gloede?

    eetversteuring?

    slaapversteuring?

    depressie?

    hoofpyn?

    visie versteuring??

    gewigtoename?

    Hoeveel?

     

    ANDER GINEKOLOGIESE GESKIEDENIS:

    Het u enige -afskeiding uit u borste?

    vermeerdering van haargroei op u gesig, borste of buik?

     

    AKNEE:

    Gesig?

    Rug?

     

    INFEKSIE:

    Ervaar u soms infeksie? ....

    Vaginaal?

    Jeuk ?

    Reuk?

    Vaginale afskeiding?

    Het u al ooit vantevore n Seksueel oordraagbare siekte gehad?

    Wanneer was u laaste HIV toets gedoen?

     

    URINêR:

    Het u enige probleme met uri nering?

    Lek van uriene?

    Laat dit u soms in die verleentheid?

    Is urienlek n probleem wanneer u hoes/lag of spring?

    Ervaar u lek van uriene voordat u by die toilet uitkom?

    Moet u meer gereeld urineer?

    Hoeveel keer 'n nag staan u op om te urineer?

    Ervaar u soms Urienweg Infeksies?

    Het u n swaar gevoel (gevoel van uitsakking) of knop in u Vagina?

     

    DERMKANAAL:

    Ervaar u enige - Hardlywigheid?

    Los stoelgang?

    Aambeie?

    Slym/bloed in stoelgang?

    Verloor u gewig?

     

    SPASTIESE DERM SIMPTOME:

    [Is u buik geneig om op te]

     

    CHIRURGIE:

    Het u ooit van te vore enige Ginekologiese operasies gehad?

    Spesifiseer asb:

    Het u steeds u Apendiks (Blindederm)?

     

    ANDER CHIRURGIE::

    Het u enige ander operasies gehad?

    Spesifiseer asb

    Het u al ooit n Laparoskopie gehad?

    Indien “Ja” waarvoor?

     

    PERSOONLIKE MEDIESE GESKIEDENIS

    Ly u self aan enige ernstige mediese toestande? (Omkring asb)

    [checkbox* checkbox-698 use_label_element "Diabetes", "Hartsiekte", "Hoë bloeddruk", "Lewertoestande", Geelsug, "Migraine", "Tuberkulose", "Skildkliertoestande", "Epilepsie", "Hoë cholesterol", "Bloedarmoede", "Bloedklonte"]

    Lei u aan enige Mediese toestande?

    Spesifiseer asb

     

    FAMILIE GESKIEDENIS:

    Het enigiemand in u naby familie ooit enige van die volgende gehad:

    Borskanker Wie?

    Enige nabye familielede met: (Omkring asb.)

     

    MEDIKASIE:

    Gebruik u daagliks medikasie? Naam van medikasie.

    Do you take any Aspirin (Disprin and/or Grandpa etc.)

    Do you take any NSAID (Voltaren and or Brufen etc.)

    Dosis:

    Hoe lank gebruik u reeds die medikasie?

    Gebruik u enige Aspirien (bv.Disprin en/of Grandpa ens.)?

    Gebruik u enige NSAID (bv. Voltaren en/of Brufenns.)?

     

    ALLERGIEË:

    Is u allergies vir enige middels?

    Indien wel, watter?

    Indien Allergies, spesifiseer wanneer u gediagnoseer is asb

    Wat gebeur wanneer u die medikasie gebruik?

     

    AFHANKLIKHEID

    Is of was u al ooit verslaaf aan enige iets?

     

    SOSIALE:

    Rook u?

    Of et u rook gestaak?

    Wanneer?

    Gebruik u oormatige alkohol?

    Wyn?

    Bier?

     

    OEFENING:

    Watter tipe ofening doen u?

    Hoeveel keer n week?

    Wil u n Chaperone he wat u vergesel tydens u Ondersoek?

    Watter Kerkverband/Geloof is u?

     

    Services & Conditions Schedule a Consultation

     

    When women take care of their health, they become their best friend.

    MAYA ANGELOU
    Poet